烈山区大数据赋能助推医保基金监管提质增效
2023-10-26 10:44:45   来源：美丽烈山   评论：0 点击：

 

 

01加快平台搭建，开启智能监控
 

      加快医保信息平台建设，建设全场景的视频监控系统，推进“互联网+医保”。目前，全区已完成26家定点医疗机构和56家定点零售药店的视频监控建设。实时场景监控平台运行以来，通过进销存监管、智能实时监控等手段，筛查出疑似违规线索并开展靶向稽核，对涉嫌违规医疗机构进行协议处理，有效遏制过度医疗，大幅减轻群众就医负担，实现医保基金精细化管理。2023年通过医保信息平台巡查结算数据82家次，存在异常结算数据5家次，通过智能监控视频及现场调查发现2家涉嫌存在违规行为，拟追回违规医保费用及支付违约金7939.88元，其中1家中止医保结算1个月。

 

 

02开展专项行动，织密监管网格

 

      以常态化打击欺诈骗保为重点，建立“全面排查＋数据挖掘＋分类查出”点面结合的监管模式，形成“智能审核＋人工审核＋专家评审”机制，综合运用专项检查、交叉互查、智能场景监控等方式，依托医保大数据筛查出的疑点线索，重点整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，对全区定点医药机构检查覆盖率达到100%，有效维护全区医保基金安全。2023年共协议处理定点医药机构43家次，追回医保基金及支付违约金16.38万元，约谈定点医药机构43家次；对医保医师记分30人次，共计扣41分；行政处罚1家，行政处罚款5035元，通过政府网站及信用平台曝光典型案例1起。 

 

03深化部门协同，实施信息共享

 

      调整区医疗保险基金督察联合执法领导小组成员，印发《烈山区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案》，发挥医保、卫健、公安、市场监管等部门协同监管合力。建立联席会议制度，明确各成员单位职责，完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，有效运用打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，提升惩处威慑力。

 

 

04开启刷脸结算，提高便民服务
 

      结合监控系统建设，全区定点医院安装刷脸结算设备15台，开启“刷脸结算”新模式，群众申领医保电子凭证后，在定点医疗机构就医无需携带任何实体介质，仅凭“刷脸”即可实现费用报销，实现“卡结算”到“码结算”再到“刷脸结算”的转变。今年以来，通过“刷脸结算”支付6443人次医保报销费用。“刷脸就医”不但改善了群众看病就医体验，提升群众医保服务的获得感，还可以用促领、以用促管的方式提升医保便民服务及监管能力，保障医保基金安全。（刘云）